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世紀創新燒傷濕性醫療技術(上)



“早在20年前,我就立下誓言,即便是走遍天涯海角,我也要去尋找救治燒傷毀損的方法。在世界的另一端— —中國,我終于看見了希望?!?

— — 摘自美國全美燒傷受難者基金會主席哈里·蓋納《中國之行:燒傷治療探悉》

整個二十世紀,世界燒傷醫療幾乎一直被以切削痂皮和植皮術為主要方法的燒傷外科技術所統治。盡管人們認識到這項技術有很大的局限,它并不能有效地挽救所有重度燒傷患者的生命,也不能免除燒傷患者愈后留有永久性疤痕的痛若。但是由于在燒傷醫學領域,燒傷技術沒有獲得革命性的突破,因此,其霸主地位也從未被動搖過。無論是患者,還是醫護人員,對于燒傷治療的結果都抱著一種無奈和寬容的態度。在人們的頭腦中根深蒂固地存有這樣的觀念:活著就是燒傷患者最大的幸運,也是燒傷醫療最高的成就。

展望二十一世紀,未來的燒傷技術會不會有大的突破,人類寄希望于在細胞工程,組織培養和器官移植等現代生物技術方面出現大的進展。但是在這方面的努力仍然沒有擺脫傳統燒傷外科為燒傷醫學確定的基調和總體框架,所有的探索都是試圖使燒傷外科技術更加完善,而不是從中徹底解放出來,以尋找開辟全新的治療途徑。

然而,在人類即將進入新世紀前的最后二十年,燒傷醫學領域突然平地生雷,打破了慣有的沉寂。一位名叫徐榮祥的中國學者向世界宣稱:人類燒傷醫學已進入一個嶄新的時代,傳統的燒傷外科技術將被他所創立的燒傷濕性醫療技術所逐步取代。

這項被稱為燒傷濕性技術的治療方法被描述為禁止切削痂皮,限制使用抗生素,保持創面濕潤,暴露創面和無需植皮。全部治療主要依賴于在患者創面涂抹一種被稱為濕潤燒傷膏的藥劑。方法簡單得令人懷疑,而治療效果則更是令人難以置信,它不僅可以挽救絕大多數重度燒傷患者的生命,而且可以做到愈后無疤痕。

潮濕、暴露、限制使用抗生素,對于傳統燒傷外科專家來說,這些概念聽起來就令人毛骨悚然。長期的臨床實踐表明細菌感染是治療過程中致患者于死命的第一殺手。燒傷治療中,即使醫生小心謹慎,也難避免使創面不受到細菌感染。如果暴露創面而又不對環境作無菌處理,就等于將燒傷患者的生命拱手交給細菌和微生物。潮濕的環境則更為細菌繁殖提供了最適宜的條件。在這種情況下,即便是采用抗生素也難以遏制細菌感染的迅速漫延,其結果堪虞。更何況還要限制使用抗生素呢?燒傷濕性醫療技術與傳統燒傷干燥外科相區別

自從濕性醫療技術出現后,燒傷醫學楚河漢界被破天荒清楚地劃分為“干”性和“濕”性兩大門派。干,代表了傳統的燒傷外科醫療技術,濕,代表了徐榮祥新創立的燒傷濕性醫療體系。燒傷濕性醫療技術一經產生就與傳統的燒傷外科在技術特點上形成了鮮明的對立。這種對立幾乎貫穿于燒傷治療整個過程。

首先,傳統燒傷外科主要的治療特點突出一個“干”字,它強調嚴格保持創面干燥,目的是清除細菌極宜于生長的潮濕環境,以避免感染,或感染失控。其手段則是或采用物理化學的辦法,或直接烘烤創面,使之結痂,而后將痂皮割除,再通過外科手術從患者同體移植皮膚。徐榮祥在大學里最初學習的就是燒傷外科,然而,他并未就此歸宗,而是大膽地懷疑,勇敢地挑戰。他的燒傷濕性醫療技術突出一個“濕”字。從治療過程開始,就強調要使創面盡快地處于濕潤的環境之下,絕對禁止對創面采取任何干燥的處理,直至治療結束,創面始終要處于他獨創的濕潤燒傷膏刻意營造的濕性環境中。

傳統的燒傷外科治療的重點集中于細菌感染上。治療過程中,人們已形成了固有的思維定式,治燒傷就必須治感染。只要控制住了感染,患者就有希望存活下來。在治療過程中,為避免感染,首先要對環境作嚴格的無菌處理,同時,一方面用干燥處理將痂皮和痂皮下的壞死組織進一步烘干,并將痂皮徹底清除,以避免壞死組織成為細菌滋生繁殖的溫床;另一方面大量使用抗生素,控制細菌感染。在傳統燒傷外科的臨床實踐中,燒傷患者死亡主要集中在感染上,感染控制不住,病人必定死亡,這是定論,沒有人懷疑。正是因為感染,重度燒傷患者被救活的比例一直很低。幾乎每一個能使重度燒傷患者成活的臨床個案都會被當作重要的醫學成就來對待。從歷史上看,現代燒傷外科醫學在治療方面的每一次突破也都是以使不同燒傷面積的病人成活為里程碑的。但是對傳統燒傷外科來說如臨大敵的感染,在濕性技術這里卻變得無足輕重,并未使采用掌握濕性技術治療的燒傷醫生們感到任何恐慌。即便是燒傷面積達百分之百的病人,也不會被特別安置在有特殊隔離措施的無菌病房中。

濕性技術與干性技術背道而馳,其間的反差相去實在太遠。如果說任何新事物的出現都存在繼承和革新,都有一個積累和漸變的過程是個普遍規律的話,在濕性技術這里,似乎是個例外。就好像是從石縫中蹦出的孫悟空,人們很難看出濕性治療技術在哪些方面與干性的傳統燒傷外科有什么似曾相識的地方:一方視濕為天敵,彌漫著死亡的殺氣,一方卻把濕看成是燒傷患者生命和希望之所寄;一方執著于干燥,視干燥為挽救生命克敵制勝的殺手锏,一方卻反對干燥,認為干燥不但不利于皮膚組織的生長修復,而且會加重燒傷皮膚損傷;一方視抗生素為抗感染最有力的武器,必不可少,另一方卻主張限制使用抗生素,視抗感染如履平地;一方正告患者死亡難以避免,燒傷必然留疤,另一方卻手拍胸脯,包打天下。

治療同一種疾病,方法卻截然對立,究竟誰對誰錯,誰真誰偽,燒傷醫學還是第一次遭遇如此沖擊。燒傷領域里一片喧嘩,上上下下議論紛紛,權威們也如墜云煙。

1990年9月26日,一封情況反映遞到了全國政協醫藥衛生組。這份簽有京、津、滬22位專家姓名的文件,不僅指責濕性技術是騙術,而且狀告徐榮祥在治療中致人死命。

受全國政協委托,衛生部科技司及時查明真相,澄清了事實。指出:“一些醫生聲稱徐榮祥的技術發明在理論上,還是從實踐上都有極大的欺騙性,擬根本上否定這一技術,這是不妥的,缺乏充足的根據和理由”,并告誡學術界“醫學界不同學派的爭論是經常發生的。堅持‘百花齊放,百家爭鳴’的方針,堅持實踐是檢驗真理的唯一標準,創造條件,促進各學派的繁榮,以推動我國醫藥衛生事業發展”。

如果不是政府有關部門實事求是,堅持真理,主持公道,燒傷濕性技術一經出現,就很可能遭遇封殺,難逃厄運。傳統燒傷外科的歷史性貢獻與缺陷

懷疑、誤解和偏見在新事物的發展過程中出現都是必然和正常的,更何況濕性治療技術肩負著改變未來燒傷醫學發展進程的歷史重任。徐榮祥決定著書立說,廣泛宣傳濕性治療理論。1989年,他開始組織燒傷濕性醫療技術的推廣網絡,在全國范圍推廣其全新的治療技術。同時,他創辦了學術刊物《中國燒傷創瘍雜志》。

為了解除傳統燒傷外科對濕性技術的懷疑和誤解導致的偏見,幫助更多的人認識和理解濕性技術,徐榮祥對燒傷外科開始進行全面系統地解剖。

在首屆舉辦的只有不到20人參加的培訓班上,傳統燒傷外科醫生們平生第一次聽到有人敢于對被視為經典的傳統燒傷外科技術從理論上進行徹底的否定。有如清風拂面,經過濕性知識的洗禮之后,他們毅然決然地告別了傳統燒傷外科,成為濕性技術最堅定的追隨者和實踐者。

徐榮祥指出,被燒傷醫學視為經典,奉為至尊的燒傷外科技術實際上并不是燒傷自身特有的符合燒傷發病規律的治療技術,而是創傷技術,是把外科的創傷技術移用于燒傷治療的產物。

從歷史淵源來看,延用至今的傳統燒傷外科技術起源于第二次世界大戰后期的創傷外科。在野戰環境中,大量燒傷病人因感染而死亡,救護人員對此束手無策。于是美國布魯克陸軍醫療中心最先組成了具有上百人的研究隊伍,研究出在沒有抗生素的情況下,采取保持創面干燥而抗感染的方法。這一方法突破了燒傷治療史上燒傷總面積超過30%就無法救治的極限,從而為后來國際燒傷醫學研究奠定了基礎。但是由于面臨創面干燥后,痂下感染和后期封閉創面的新問題,醫療人員又不得不采用外科手術將患者部分或全部燒傷的皮膚切除,再用各種自體皮片,甚至皮泥移植的技術治療燒傷,并大獲成功,從而實現了救治燒傷面積達85%的成功紀錄。在此基礎上,我國引進了燒傷外科技術。1958年,上海瑞金醫院在外國專家指導下,一舉獲得大面積燒傷救治成功。

從治療結果來看,燒傷外科并未真正的治療燒傷?;A研究所顯示的結果表明,燒傷包括十大損傷:組織細胞干燥脫水引起的損傷;組織細胞解體產生物質引起的損傷;組織細胞燒傷后產生的化學產物引起的損傷;微循環血管進行性血栓形成導致的損傷;組織代謝產物積留引起的損傷;組織水腫引起的損傷;微生物引起的損傷;組織修復非常方式引起的疤痕;空氣中的氣體對創面組織的損傷;醫源性及其它類型損傷。由此可見,要治療燒傷,就必須首先治療以上的十種損傷,否則就沒有治療燒傷組織。而傳統的干燥和外科手術的辦法不僅沒有治療這些損傷,反而加重了損傷。

從施治過程來看,燒傷外科手術治療燒傷分為兩步:第一步是將痂皮和痂皮下的燒傷組織切除,第二步是將同體皮移植到創面上。就這兩個步驟而言,第一個步驟是在破壞燒傷創面,它進一步將燒傷變為了創傷;第二步則是在治療創傷,而不是在對燒傷治療,因此與治療燒傷無關。

單純從挽救生命的角度來看,利用創傷外科手術的辦法變燒傷為創傷來治療燒傷有它現實的可行性。在沒有新方法出現之前,它的發明為燒傷救治作出了歷史性的貢獻。但是貢獻并不能掩蓋它的缺陷和不足,并不應該成為技術進步的羈絆。燒傷救治最終的目標不僅僅是要挽救生命,它還需要繼續向前邁進一步,徹底修復燒傷的皮膚。而這兩點,無論是挽救生命,還是皮膚修復,均是燒傷外科望塵莫及的目標。對前者,接受燒傷外科治療患者存活的比例還很低,燒傷面積超過90%的治愈率僅為5.4%;而對于后者,燒傷外科則是無能為力。

徐榮祥認為,傳統燒傷外科的治療幾乎都是圍繞抗感染展開的。似乎解決了感染問題,不死人,燒傷治療就算大功告成。但事實并非如此,感染的確是導致燒傷患者死亡的主要原因,可它并非導致燒傷發病的原始病因。燒傷基礎研究已經揭示,加重創面損傷,導致燒傷發病的因素不是單一的,而是綜合的,主要有以下幾個方面:

一、干燥損傷。燒傷后表皮或真皮失去功能,大量水分直接蒸發,一方面導致直接壞死,另一方面造成微循環障礙進而發展為死亡。

二、組織水腫。創面組織增加,局部微循環血流量減少。同時由于壓力關系,直接壓迫毛細血管,使其血灌注量明顯減少,從而加重和促進了微循環障礙。

三、皮膚微循環本身的變化。由于微循環直接受熱損傷,發生循環障礙,導致缺血缺氧,發展為壞死。組織缺氧繼續釋放凝血酶,反過來促使微循環的血栓形成。

四、傷區炎性反應。燒傷區皮膚因受到刺激而導致前列腺素合成增加,血栓素合成增加和組織胺釋放。

確定病因對于治療燒傷至關重要,從病因入手有針對性地控制病因是從根本上解決燒傷發病,而不是揚湯止沸式的頭痛醫頭,腳痛醫腳。感染是燒傷病源得到有效控制產生的惡性結果,而不是導致燒傷發病的原因。由此分析,可以得出結論,感染不是不能控制的,關鍵是要控制病源??刂谱×瞬≡?,皮膚組織進行性壞死得以解決,燒傷組織微生態平衡環境得以恢復,感染就可以達到不治而治的結果。否則燒傷沒有治療,感染也難以控制。因此,燒傷治療正確的方向應該是避開感染,將重點集中于真正的燒傷發病?!皾瘛笔巧M織最適宜生長的生理環境

由于傳統的燒傷外科的指導思想是從抗感染出發的,因此,在治療過程中,干燥,除痂清理創面和施用抗生素就是它治療技術的必然選擇。而徐榮祥從深入的理論研究出發,發現干燥對避免創面感染有效,但是對于皮膚生長則不利。治療燒傷最終要解決的是皮膚再生修復問題,干燥顯然不是實現這一目標的正確途徑?;谶@一初步的認識,在研究的最初階段,徐榮祥就為自己的研究確立了正確的路徑———避免干燥,選擇濕潤。

濕,是支撐徐榮祥燒傷濕性醫療技術的學術基礎,它包括兩方面含義。一方面,它是指濕性環境。濕性環境是皮膚組織賴以生長所必需的生理環境,因此,濕性醫療技術的目標之一便是刻意為創面營造一個有利于生長的濕性生理環境;另一方面,濕是指壞死皮膚組織的液化。它是對受損傷皮膚組織本身進行性壞死過程的客觀表述。以這兩層念義為內涵的濕性概念的建立具有革命性的意義。

當年,還是醫學院學生的徐榮祥曾嘗試著做一個初步實驗,以檢驗自己的理論判斷是否正確。他將南瓜分為三組,選擇循環較好的根部位置削去瓜皮。然后,依次分別施以不同的處置。一組干燥處理,一組涂上水,另一組涂上油。通過觀察南瓜生長的結果,他發現,干燥處理的組織結疤,涂水處理的組織腐敗,而涂油處理的組織則創面愈合不留疤痕。

這個在植物上進行的簡單實驗,與實現復雜的人類生命組織修復似乎風馬牛不相及,但正如徐榮祥所言“生命的規律是一致的”。正是這個看上去原始得有些稚嫩的實驗卻奠定了徐榮祥濕性燒傷技術的基礎。這個實驗創造性的貢獻在于:一方面,它證明濕性環境有利于皮膚生長;另一方面,它顯示出油性物質對于皮膚生長具有特殊的研究和開發價值。

燒傷濕性技術的濕與燒傷外科的濕在概念上有著本質的差異。

首先,燒傷濕性技術的濕是以油性物質為介質的。油性物質所產生的濕具有三個方面的特點:第一,油性物質本身是濕潤的,它可以為創面提供外源的濕潤環境;第二,它使創面得到了覆蓋,皮膚的水分不易蒸發;第三,細菌在油性環境中不易繁殖。從某種意義上說,油具有表層皮膚所具備的功能,它為失去表層的創面起到了暫時替補皮膚的作用,從而使皮膚自身的原始環境在失去表層后得到最有效的保護、維持和恢復。

徐榮祥選擇油做試驗得益于對生活的觀察。在大學里,生活清苦,每次回家,他的母親都為他帶上花生米,有時花生米用油拌過,有時用水煮過。他發現用水煮的花生米存放時間不長,易腐敗變質,而用油拌過的花生米則不易變質,可以存放很長時間。他由此推測油具有很好的抑菌作用。

其次,濕性技術的濕還是對創傷皮膚組織進行性壞死規律的揭示。濕,被燒傷外科視為兇險,是因為在燒傷外科臨床方面,濕被認為是細菌感染的結果,因此,必須采取措施除濕和施用抗生素抗感染。造成創面濕性反應嚴重,確實有細菌等微生物參與,但是徐榮祥并未一股腦兒將其統統歸咎于感染,而是細心加以分析,確定原因,區別對待。由于對燒傷發病有了全新的認識,對于被燒傷外科視為導致細菌感染的“濕”,徐榮祥處之泰然。在他看來,濕并不可怕,關鍵是必須搞清楚濕是什么。

創面的濕態,從燒傷發病一開始就有,并一直持續。徐榮祥將出現濕的全過程分為兩個階段。第一階段是燒傷發病早期和中期,第二階段是燒傷發病的后期。在燒傷發病的早期和中期均有液體滲出,此時的滲出液多是由創面正常炎性反應所引起的,不具惡性結果;它所產生的水分也遠遠低于創面的蒸發量,因而創面實際處于干燥狀態。這一階段并非徐榮祥關注的對象。他所關心的濕主要發生在燒傷發病的后期。此時,細胞組織已經壞死。在細菌等微生物參與下,壞死組織在自身體液的作用下出現自身溶解,并與正常組織發生排斥反應。這時的濕態才最具危險性。處于濕性環境的壞死組織使細菌快速大量繁殖,并產生毒素危害肌體。徐榮祥把壞死組織發生自身溶解這一自然過程定名為“組織液化”。

組織液化概念的建立,首次將燒傷組織出現的濕劃分為無害和有害兩個部分,從而有助于臨床治療中對兩種不同性質的濕加以區別對待。前期和中期的濕作為皮膚創面必需的濕性環境,不僅不能消除,而且還須悉心加以保護;必須創造條件維護皮膚濕潤,避免創面水分過度蒸發,防止創面組織遭受進一步的干燥損傷,直至壞死。后期出現的濕,性質已經發生了根本性的改變,它標志著組織已經完全壞死,在體液的作用下,發生自溶。正是這些液化并被正常組織排斥了的壞死組織,成為細菌滋生繁殖的溫床,是造成感染的主要原因,因此必須加以清除。如果不是對濕有一個客觀的認識,治療中就不可能對早期濕性環境的重要性有充分的認識,更不可能采取措施創造和保護濕性環境。燒傷外科慣用的手術除濕也就不可避免。

同樣是濕,由于發病過程時間上的先后,性質截然不同。對濕正確的認識為徐榮祥確立正確的治療方法奠定了基礎。濕不僅沒有成為他實現最初確定的濕性治療總體目標的障礙,而且為他實現以濕克濕,最終超越了傳統燒傷外科遺留下來的認識上的局限。

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